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肝性脑病(肝昏迷)
www.quanyy.com         2012-02-21

  肝性脑病(hepatic encepHalopathy,HE),过去称肝性昏迷(hepatic coma),是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

  一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流;而主要来自肠道的许多毒性代谢产物,未被肝解毒和清除,经侧支进入体循环,透过血脑屏障而至脑部,引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环,但由于肝功能较好,很少发生肝性脑病。

  肝性脑病的发病机制未完全明确,有关发病机制有许多学说,其中以氨中毒理论的研究最多,最确实有据。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病与门一体性肝性脑病的发病机制不尽相同。

  1. 氨中毒学说

  氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制。与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病。

  氨具有毒性,脑组织对氨尤为敏感,血液中1%的氨就会引起中枢神经系统中毒。体内的氨主要在肝合成尿素而解毒;少部分氨在肾以铵盐形式由尿排出;当然,氨还可以参与合成非必需氨基酸和其它一些含氮物质。正常情况下,体内氨的来源与去路保持动态平衡,使血氨浓度相对稳定。除门静脉血液外,体内血液中氨的浓度很低,正常人血浆中氨的浓度一般不超过1mg/L(0.6μmol/L)。

  严重肝病患者尿素合成功能降低,血氨增高,称高氨血症 ( hyperammonemia),引起脑功能紊乱,称氨中毒(ammonia poisoning)(超过70μmol/L),常与肝性脑病(也称为肝昏迷)的发病有关。

  有关高血氨毒性的作用机制,已知的是由于氨与α-酮戊二酸作用形成谷氨酸,一方面大量消耗了α-酮戊二酸,从而破坏了三羧酸循环的正常进行(同时对NADPH的大量消耗,严重影响了需要还原力反应的正常进行),干扰脑的能量代谢,使大脑细胞的能量供应不足,以致不能维持正常功能;另一方面可能是谷氨酸、谷氨酰胺增多,渗透压增大引起脑水肿。

  降低血氨的措施:①限制蛋白进食量;②给予肠道抑菌药物;③给予谷氨酸使其与氨结合生成谷氨酰胺。

  2. 假神经递质

  食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸,经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺及苯乙胺,正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除,肝功能衰竭时,清除发生障碍,此二种胺可进入脑组织,在脑内经可羟化形成胺β-羟酪胺和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质儿茶酚胺相似,但不能传递神经冲动或作用很弱,因此称为假性神经递质,可取代正常神经递质,阻碍神经冲动传递,使大脑发生异常抑制,出现意识障碍与昏迷,这可能是肝性脑病(肝昏迷)发生的原因之一。

  3. γ-氨基丁酸 / 苯二氮草 (GABA/bz) 复合体学说

  γ-氨基丁酸是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生,在门体分流和肝衰竭时,可绕过肝进人体循环。近年来,在暴发性肝衰竭和肝性脑病的动物模型中发现γ-氨基丁酸血浓度增高,血脑屏障的通透性也增高,大脑突触后神经元的γ-氨基丁酸受体显著增多。这种受体不仅能与γ-氨基丁酸结合,在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草(bz)类药物结合,故称为GABA/bz 复合体。γ-氨基丁酸及巴比妥类和苯二氮草中的任何一种与受体结合后,都能促进氯离子进入突触后神经元,引起神经传导抑制,此时用仪器记录的视觉诱发电位(vep)与半乳糖胺造成的脑病动物模型的视觉诱发电位相同。

  肝硬化患者体内存在内源性或天然的苯二氮草样物质;肝性脑病患者的血浆γ-氨基丁酸浓度与脑病程度平行。部分患者经苯二氮草受体拮抗剂治疗后,症状有所减轻, 视觉诱发电位恢复正常,证明肝性脑病是由于抑制性γ-氨基丁酸 / 苯二氮草受体增多所致。

  4.色氨酸

  正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障,肝病时白蛋白合成降低, 加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多,游离的色氨酸可通过血脑屏障,在大脑中代谢生成 5-羟色胺及 5-羟吲哚乙酸,二者都是抑制性神经递质,参与肝性脑病的发生。

  5.锰的毒性

  肝硬化患者磁共振显像显示 tl加权像在双侧苍白球有增加的信号,表明锰在局部沉着,锰具有神经毒性,正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外,肝病时锰不能正常排出并进入体循环,在大脑中积聚产生毒性。


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